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Prótesis fonatorias: técnicas e indicaciones

marc tobed

Prótesis fonatorias: técnicas e indicaciones

El Dr. Marc Tobed Secall, del Servicio de Otorinolaringología en el Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona fue el encargado de ofrecer una conferencia sobre prótesis fonatorias dentro del simposium Beneficios del enfoque multidisciplinar en la rehabilitación del paciente laringectomizado total, en el marco del 70º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL CCC) celebrado el pasado octubre en Santiago de Compostela, con el patrocinio de Atos Medical.

A lo largo de cinco posts os mostraremos un resumen de las ponencias.

De cara a la intervención quirúrgica, el especialista debe tener en consideración que el estoma y, por ende, el paciente, requiere ser sometido a numerosos tratamientos de rehabilitación. Por ello, y además de la apertura del estoma en un área específica del esternocleidomastoideo, debe valorarse como opción la separación de la escisión del cuello del estoma para que la superficie resulte más plana y congruente, lo que redundará en una mejor adaptación de los dispositivos fonatorios.

La inserción protésica puede llevarse a cabo en el tiempo primario, esto es, durante la intervención quirúrgica, o en el tiempo secundario, es decir, tras la cirugía. Concretamente, la inserción primaria se asocia, entre otras limitaciones, a un tiempo silente del uso de la prótesis: se recomienda iniciar el empleo de la prótesis solo cuando se haya completado el proceso de cicatrización del cuello, no pudiendo suponerse durante esta espera un compromiso por el afectado en la limpieza y cuidado del dispositivo. Asimismo, debe recordarse que la anatomía no siempre es definitiva, existiendo multitud de casos en los que se requiere llevar a cabo una o varias reconstrucciones del cuello.

Todo ello sin olvidar que el lugar de disposición de la prótesis en el momento exerético puede variar significativamente en el momento definitivo de la cicatrización.

Por su parte, la inserción secundaria, dado que se trata de un procedimiento invasivo adicional a la intervención quirúrgica, presenta limitaciones anatómicas: la mayoría de pacientes requieren someterse a distintos tratamientos, caso de la radioterapia, y la presencia de trismus o rigidez pueden llegar a imposibilitar la inserción de la prótesis.

Las técnicas de inserción de prótesis más empleadas en punción secundaria son: empleo de esofagoscopio rígido, en el que se requiere anestesia general, la intubación del paciente por el estoma y, sobre todo, que el cuello del paciente presente un estado relativamente óptimo que facilite el acceso a la tráquea; y la inserción guiada por balón, técnica con anestesia local en la que se introduce una sonda guiada por balón que se situará en la zona del estoma traqueal en la que se insertará la próstesis fonatoria. Por su parte, y por lo que respecta a la inserción primaria, resulta ciertamente sencilla: empleo en la faringe abierta de un kit de inserción (Provox® Vega™ Puncture Set) que cuenta con un dispositivo que facilita la punción entre la tráquea y el esófago y la inserción de la prótesis. Además, y en caso de no apertura de la faringe, la realización de cierres mecánicos posibilita el uso del balón para insertar la prótesis en la tráquea.

En este contexto, la consideración de un paciente como candidato a recibir una prótesis fonatoria debe recaer en mayor medida en el propio afectado que en el equipo quirúrgico. No en vano, se trata de una intervención que permite la recuperación de una capacidad tan importante para el ser humano como es la comunicación, por lo que más que una opción a valorar por el equipo quirúrgico, la selección del paciente debe entenderse como el derecho de toda persona a recuperar su capacidad comunicativa. Sin embargo, existen ciertos factores que limitan la implantación de una prótesis fonatoria. Es el caso de los pacientes cuyos hábitos de higiene corporal y bajo nivel cultural no permiten un cuidado adecuado de la prótesis, si bien siempre existe la posibilidad de mejorar la educación al respecto. No así la edad avanzada o el pronóstico, que en ningún caso suponen una contraindicación. Además, y por lo que refiere a los factores médicos que pueden contraindicar la inserción de la prótesis, cabe citar una mala función respiratoria, el tipo de cirugía realizada y unas características anatómicas inadecuadas.

LIMITACIONES DE LA TÉCNICA

Las dos técnicas más comúnmente empleadas para la inserción de prótesis –esofagoscopio rígido; técnica balonada– no se encuentran exentas de limitaciones, caso principalmente de la punción incompleta. Así, y en caso de empleo de la técnica balonada, puede ocurrir que cuando se realice la punción se deshinche el balón y el bisel, dada su gran longitud, no se encuentre completamente introducido en la luz esofágica, lo que dificulta la inserción de la guía. Una situación que puede corregirse realizando una punción ‘decidida’, sin miedo al deshinchado del balón, y precargando la guía en el punzón; o modificando el diseño del punzón para lograr un bisel más estrecho o del balón –opciones fuera del alcance del especialista.

El empleo del esofagoscopio rígido y de la técnica balonada no se encuentra exento de limitaciones, caso de la punción incompleta

Un segundo problema asociado al empleo de anestesia local en ausencia de esofagoscopio es que el ascenso de la guía resulte inadecuado. La guía presenta un corte no biselado que no rehúye los estomas de la mucosa. Una vez más, la solución vendría por la precarga de la guía en el punzón, así como por ascender la guía conforme se levanta el balón, lo que provoca que la guía quede dentro del balón deshinchado y el balón dirija su ascenso.

El tercer y último problema destacable es el denominado ‘efecto cometa’ –kite effect–. En estenosis anulares esofágicas o del esfínter esofágico puede suceder que, una vez cateterizada la guía en la cavidad oral, al realizar el descenso de la prótesis con el objetivo de anclarla en la posición preasignada se despliegue la próstesis antes de su salida por la punción. El resultado es que la prótesis permanece en el esófago y no desciende hasta la posición preasignada. Ante esta situación, no debe tirarse del cordón, pues se corre el riesgo de romperlo y que la prótesis quede encallada en el esófago. Así, se recomienda empujar la próstesis con un fibroscopio o realizar masajes cervicales para inducir su descenso.

provox vega

Pie de foto: Provox® Vega™ Puncture Set